支撐喉鏡手術(shù)的臨床研究進(jìn)展
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- 2015-11-18
摘要：
支撐喉鏡手術(shù)是在手術(shù)顯微鏡下,應(yīng)用先進(jìn)的喉顯微技術(shù),根據(jù)聲 音產(chǎn)生的黏膜波理論,在力求治愈疾病的同時(shí)最大限度地保護(hù)發(fā)聲功 能的一種喉支撐喉鏡內(nèi)手術(shù),是發(fā)聲外科學(xué)的重要組成部分。20 世紀(jì)80 年 代初期至今，隨著支撐喉鏡手術(shù)在國內(nèi)的開展，喉部手術(shù)視野得到很 大的改觀，支撐喉鏡下，可依托攝像放大系統(tǒng)，清晰的看到陰道拉鉤手術(shù)部位， 同時(shí)冷光源的照射也避免了手術(shù)部位的無關(guān)損傷。支撐喉鏡手術(shù)現(xiàn) 在已成為各種喉部良性腫瘤以及聲帶白斑、早期聲帶癌等的常用手術(shù) 方法。
1、全麻顯微支撐喉鏡手術(shù)
在長期的支撐喉鏡臨床使用中，我們認(rèn)為手術(shù)雙極電凝鉗需要全麻，可克服 表面麻醉和喉麻下聲帶活動(dòng)的影響，但這會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是 對(duì)小孩；支撐喉鏡選用的為較大號(hào)喉鏡，對(duì)會(huì)厭頸部短粗者最好選用 小號(hào)喉鏡以免傷及會(huì)厭；手術(shù)過程中最好在聲帶相對(duì)松弛情況下進(jìn) 行，以免張力過大影響愈合；切不可使用蠻力，尤其頸部較短且肥胖 的患者[4]。
喉部良性腫物的手術(shù)治療,以前表麻間接喉鏡下摘除,雖耗時(shí)短、 要求設(shè)備少,但常因患者配合不好,效果不理想。手術(shù)顯微鏡、支撐喉 鏡與全麻結(jié)合應(yīng)用,帶來以下優(yōu)點(diǎn):①對(duì)聲帶息肉、聲帶小結(jié)切除更微 創(chuàng)化,術(shù)后嗓音恢復(fù)更為理想[5]；②聲帶囊腫可在黏膜下切除完成,而 不損傷正常聲帶黏膜；③對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)不能切除的Reink 水腫、喉黏 膜局限性增生病變能夠顯微切除；④對(duì)于以前需喉裂開切除的喉癌前 病變可早期干預(yù),安全切除；⑤部分外傷性或喉癌術(shù)后喉狹窄可行微 創(chuàng)治療,避免了喉裂開徑路；⑥巨大喉息肉可一次切除；⑦雙側(cè)喉部 良性病變可同時(shí)切除,隨訪未發(fā)現(xiàn)喉粘連；⑧同時(shí)伴杓區(qū)、會(huì)厭、舌 根、喉咽病變能一次處理[6.8]。
2、支撐喉鏡和電子喉鏡在治療幾種主要喉部疾病的情況對(duì) 比
20世紀(jì)80年代中后期支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)在國內(nèi)普遍開 展，由于其操作精細(xì)，一直沿用至今，但也存在需住院、費(fèi)用高、全 麻清醒后患者不舒適、易發(fā)生各種并發(fā)癥等不足之處。90 年代末期 纖維喉鏡發(fā)展為具有電子成像技術(shù)的電子喉鏡，手術(shù)技巧和熟練程度 在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和提高，使這一微創(chuàng)手術(shù)方法在喉部手術(shù)中得以推 廣[9]。
2.1 聲帶息肉
聲帶息肉一般情況下多由用聲過度、咽炎、化學(xué)刺激、變態(tài)反應(yīng) 等引起，是聲帶固有層淺層的良性增生性病變。臨床主要表現(xiàn)：不同 程度的聲嘶，早期較輕可無異常，日常交談時(shí)未見聲音改變，但在唱 歌及發(fā)高聲時(shí)出現(xiàn)發(fā)聲受限、聲嘶，大聲說話不穩(wěn)定。
不同類型聲帶息肉的治療方法均以手術(shù)為主，方法各有不同，目 前主要是在電子喉鏡或支撐喉鏡下手術(shù)，兩種方法各具特點(diǎn)[10.12]。 對(duì)于小的帶蒂聲帶息肉，如果患者無特別要求，可在電子喉鏡下 手術(shù)，這樣除了達(dá)到與支撐喉鏡療效相仿的效果下，還可以節(jié)約費(fèi)用， 避免全麻住院，減少并發(fā)癥發(fā)生；體胖、頸椎病變、年老體弱或合并 有嚴(yán)重心腦肺等疾病不適宜于全麻的患者也應(yīng)選擇電子喉鏡下手術(shù)。 但對(duì)于較大的廣基聲帶息肉、聲帶息肉樣變位于前連合處、聲門下多 發(fā)性大息肉患者，應(yīng)盡可能通過顯微支撐喉鏡手術(shù)，以減少對(duì)聲帶的 損傷，提高手術(shù)效果。總之，兩種方法在治療聲帶息肉中具有一定的 互補(bǔ)性，各有利弊，在嚴(yán)格掌握各自的適應(yīng)證，病例選擇適當(dāng)，可以 在徹底切除病變的前提下，改善發(fā)音質(zhì)量[13]。
2.2 聲帶小結(jié)
聲帶小結(jié)，是一種特殊類型的慢性喉炎，由炎性病變形成。最主 要的臨床癥狀為聲嘶，通過喉鏡檢查可以進(jìn)行臨床診斷。
對(duì)于較大的聲帶小結(jié)，如果單純休息、用藥或者嗓音訓(xùn)練效果不 明顯，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)方法有多種，可視小結(jié)大小、部位等具 體情況而定。較小的小結(jié)可在表面麻醉下通過纖維喉鏡或電子喉鏡下 進(jìn)行切除，但隨著支撐喉鏡手術(shù)發(fā)展，絕大多數(shù)聲帶小結(jié)患者采用全 麻后在支撐喉鏡下顯微鏡輔助的激光切除手術(shù)，以及顯微器械微瓣技 術(shù)手術(shù)，這在極大程度上減輕了患者的痛苦[14-15]。
2.3 聲帶囊腫
聲帶囊腫，全名聲帶粘膜下囊腫，病變位于聲帶任克氏層內(nèi)，聲 帶表面無囊腫開口。主要的臨床癥狀為聲音嘶啞，典型的聲帶囊腫診 斷較為簡單，電子喉鏡下聲帶表面或邊緣可見黃白色隆起，透過聲帶 的粘膜可見其內(nèi)黃白色的囊液，而對(duì)于較深在的聲帶囊腫及巨大聲帶 囊腫，電子喉鏡下診斷有一定的難度，巨大的聲帶囊腫有時(shí)易誤診為 聲帶水腫及息肉樣變。
聲帶囊腫多采用支撐喉鏡以及電子喉鏡下手術(shù)，電子喉鏡下聲帶 囊腫開放術(shù)具有微創(chuàng)、不需全麻、操作準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床廣泛 開展，通過長期的隨訪觀察，電子喉鏡下聲帶囊腫手術(shù)和支撐喉鏡下 喉顯微手術(shù)療效相仿[16]。
3 支撐喉鏡手術(shù)并發(fā)癥及原因分析
顯微支撐喉鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，已愈來愈被人們所重視。但是， 顯微支撐喉鏡手術(shù)操作過程中引起的并發(fā)癥也較多，其中支撐喉鏡在 放置時(shí)引起的并發(fā)癥最多。現(xiàn)總結(jié)如下：
（1）顳頜關(guān)節(jié)損傷支撐喉鏡術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛原因可能為關(guān)節(jié) 被動(dòng)過伸，損傷了周圍的韌帶、肌肉，術(shù)后多能自然恢復(fù)，癥狀明顯 者可行理療、針灸。
(2)角膜損傷系眼瞼閉合不全，角膜長時(shí)間暴露導(dǎo)致角膜炎，抑或 摩擦角膜導(dǎo)致?lián)p傷。預(yù)防：術(shù)前可用紅霉素眼膏涂角膜，或者用敷貼 黏和上下眼瞼[17]。
(3)門齒損傷原因?yàn)榉胖弥魏礴R時(shí)手法粗暴或以門齒為支點(diǎn)，鏡 體擠壓上切牙導(dǎo)致。
預(yù)防：麻醉插管或放置喉鏡時(shí)用力適當(dāng)、輕巧， 墊牙墊，勿以牙齒為支點(diǎn)，必要時(shí)用牙托。牙齒松動(dòng)或門齒過長者， 將喉鏡置于側(cè)牙或無松動(dòng)牙齒上，從而減少門齒損傷。
(4)黏膜損傷黏膜破損、撕裂，局部淤血、血腫、水腫，頸部皮下 氣腫等。原因是：①支撐喉鏡粗；②放置支撐喉鏡或麻醉插管不細(xì)致； ③麻醉淺、肌松不夠。防治：黏膜淤血、擦傷用抗生素、霧化吸入 可恢復(fù)正常。撕裂改為稍細(xì)支撐喉鏡可得到預(yù)防。術(shù)中喉鏡保持在 正中位，經(jīng)懸雍垂挑起會(huì)厭暴露聲門。術(shù)中用肌松藥、輕柔操作可 避免并發(fā)癥[18]。
（5）喉痙攣可能麻醉蘇醒時(shí)，分泌物刺激喉導(dǎo)致。預(yù)防：術(shù)前 半小時(shí)肌注0.5 mg阿托品。
（6）舌麻木或麻痹術(shù)后舌麻木、伸舌偏斜原因：頭過于后仰導(dǎo) 致神經(jīng)過度牽拉、喉鏡對(duì)舌根壓力太大，以致于舌局部供血障礙、神 經(jīng)末梢功能障礙。舌下神經(jīng)支配除舌腭肌以外的全部舌內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)， 舌神經(jīng)支配味覺和舌前2/3 的感覺，二者分布于舌下肌肉淺層，有可 能同時(shí)受壓[19.20]。
由以上體會(huì)得出，為防止損傷需注意：術(shù)前半小時(shí)常規(guī)注射0.5 mg 阿托品，檢查有無門齒突出、小頜畸形、頸短；麻醉最佳,肌松最 好時(shí)手術(shù)，放置支撐喉鏡時(shí)用力適當(dāng)、動(dòng)作輕巧；聲門暴露不滿意， 由助手輕壓環(huán)狀軟骨，從而減少過度擠壓舌根；門齒突出者由側(cè)面進(jìn) 鏡；縮短手術(shù)時(shí)間，以避免舌肌血供受影響。
4 結(jié)語
傳統(tǒng)的間接喉鏡及直接喉鏡下手術(shù)由于光線照明差、手術(shù)掌握不 易、療效欠佳等因素在國內(nèi)開展已漸趨減少。80 年代開始的支撐喉 鏡下喉顯微外科手術(shù)因其操作精細(xì)，療效顯著而逐漸成為主流手術(shù)方 式。支撐喉鏡手術(shù)視野大、明亮度高、術(shù)野清晰，可通過內(nèi)窺鏡連接 電視顯示系統(tǒng)，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，病變切除徹底，恢 復(fù)快，大大的減輕了患者的痛苦。當(dāng)然，支撐喉鏡手術(shù)也有其不足， 如需住院、費(fèi)用高、全麻清醒后患者不舒適、易發(fā)生各種并發(fā)癥等， 因此，可以與電子喉鏡結(jié)合運(yùn)用，達(dá)到很好的互補(bǔ)效果。
1、全麻顯微支撐喉鏡手術(shù)
在長期的支撐喉鏡臨床使用中，我們認(rèn)為手術(shù)雙極電凝鉗需要全麻，可克服 表面麻醉和喉麻下聲帶活動(dòng)的影響，但這會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是 對(duì)小孩；支撐喉鏡選用的為較大號(hào)喉鏡，對(duì)會(huì)厭頸部短粗者最好選用 小號(hào)喉鏡以免傷及會(huì)厭；手術(shù)過程中最好在聲帶相對(duì)松弛情況下進(jìn) 行，以免張力過大影響愈合；切不可使用蠻力，尤其頸部較短且肥胖 的患者[4]。
喉部良性腫物的手術(shù)治療,以前表麻間接喉鏡下摘除,雖耗時(shí)短、 要求設(shè)備少,但常因患者配合不好,效果不理想。手術(shù)顯微鏡、支撐喉 鏡與全麻結(jié)合應(yīng)用,帶來以下優(yōu)點(diǎn):①對(duì)聲帶息肉、聲帶小結(jié)切除更微 創(chuàng)化,術(shù)后嗓音恢復(fù)更為理想[5]；②聲帶囊腫可在黏膜下切除完成,而 不損傷正常聲帶黏膜；③對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)不能切除的Reink 水腫、喉黏 膜局限性增生病變能夠顯微切除；④對(duì)于以前需喉裂開切除的喉癌前 病變可早期干預(yù),安全切除；⑤部分外傷性或喉癌術(shù)后喉狹窄可行微 創(chuàng)治療,避免了喉裂開徑路；⑥巨大喉息肉可一次切除；⑦雙側(cè)喉部 良性病變可同時(shí)切除,隨訪未發(fā)現(xiàn)喉粘連；⑧同時(shí)伴杓區(qū)、會(huì)厭、舌 根、喉咽病變能一次處理[6.8]。
2、支撐喉鏡和電子喉鏡在治療幾種主要喉部疾病的情況對(duì) 比
20世紀(jì)80年代中后期支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)在國內(nèi)普遍開 展，由于其操作精細(xì)，一直沿用至今，但也存在需住院、費(fèi)用高、全 麻清醒后患者不舒適、易發(fā)生各種并發(fā)癥等不足之處。90 年代末期 纖維喉鏡發(fā)展為具有電子成像技術(shù)的電子喉鏡，手術(shù)技巧和熟練程度 在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和提高，使這一微創(chuàng)手術(shù)方法在喉部手術(shù)中得以推 廣[9]。
2.1 聲帶息肉
聲帶息肉一般情況下多由用聲過度、咽炎、化學(xué)刺激、變態(tài)反應(yīng) 等引起，是聲帶固有層淺層的良性增生性病變。臨床主要表現(xiàn)：不同 程度的聲嘶，早期較輕可無異常，日常交談時(shí)未見聲音改變，但在唱 歌及發(fā)高聲時(shí)出現(xiàn)發(fā)聲受限、聲嘶，大聲說話不穩(wěn)定。
不同類型聲帶息肉的治療方法均以手術(shù)為主，方法各有不同，目 前主要是在電子喉鏡或支撐喉鏡下手術(shù)，兩種方法各具特點(diǎn)[10.12]。 對(duì)于小的帶蒂聲帶息肉，如果患者無特別要求，可在電子喉鏡下 手術(shù)，這樣除了達(dá)到與支撐喉鏡療效相仿的效果下，還可以節(jié)約費(fèi)用， 避免全麻住院，減少并發(fā)癥發(fā)生；體胖、頸椎病變、年老體弱或合并 有嚴(yán)重心腦肺等疾病不適宜于全麻的患者也應(yīng)選擇電子喉鏡下手術(shù)。 但對(duì)于較大的廣基聲帶息肉、聲帶息肉樣變位于前連合處、聲門下多 發(fā)性大息肉患者，應(yīng)盡可能通過顯微支撐喉鏡手術(shù)，以減少對(duì)聲帶的 損傷，提高手術(shù)效果。總之，兩種方法在治療聲帶息肉中具有一定的 互補(bǔ)性，各有利弊，在嚴(yán)格掌握各自的適應(yīng)證，病例選擇適當(dāng)，可以 在徹底切除病變的前提下，改善發(fā)音質(zhì)量[13]。
2.2 聲帶小結(jié)
聲帶小結(jié)，是一種特殊類型的慢性喉炎，由炎性病變形成。最主 要的臨床癥狀為聲嘶，通過喉鏡檢查可以進(jìn)行臨床診斷。
對(duì)于較大的聲帶小結(jié)，如果單純休息、用藥或者嗓音訓(xùn)練效果不 明顯，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)方法有多種，可視小結(jié)大小、部位等具 體情況而定。較小的小結(jié)可在表面麻醉下通過纖維喉鏡或電子喉鏡下 進(jìn)行切除，但隨著支撐喉鏡手術(shù)發(fā)展，絕大多數(shù)聲帶小結(jié)患者采用全 麻后在支撐喉鏡下顯微鏡輔助的激光切除手術(shù)，以及顯微器械微瓣技 術(shù)手術(shù)，這在極大程度上減輕了患者的痛苦[14-15]。
2.3 聲帶囊腫
聲帶囊腫，全名聲帶粘膜下囊腫，病變位于聲帶任克氏層內(nèi)，聲 帶表面無囊腫開口。主要的臨床癥狀為聲音嘶啞，典型的聲帶囊腫診 斷較為簡單，電子喉鏡下聲帶表面或邊緣可見黃白色隆起，透過聲帶 的粘膜可見其內(nèi)黃白色的囊液，而對(duì)于較深在的聲帶囊腫及巨大聲帶 囊腫，電子喉鏡下診斷有一定的難度，巨大的聲帶囊腫有時(shí)易誤診為 聲帶水腫及息肉樣變。
聲帶囊腫多采用支撐喉鏡以及電子喉鏡下手術(shù)，電子喉鏡下聲帶 囊腫開放術(shù)具有微創(chuàng)、不需全麻、操作準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床廣泛 開展，通過長期的隨訪觀察，電子喉鏡下聲帶囊腫手術(shù)和支撐喉鏡下 喉顯微手術(shù)療效相仿[16]。
3 支撐喉鏡手術(shù)并發(fā)癥及原因分析
顯微支撐喉鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，已愈來愈被人們所重視。但是， 顯微支撐喉鏡手術(shù)操作過程中引起的并發(fā)癥也較多，其中支撐喉鏡在 放置時(shí)引起的并發(fā)癥最多。現(xiàn)總結(jié)如下：
（1）顳頜關(guān)節(jié)損傷支撐喉鏡術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛原因可能為關(guān)節(jié) 被動(dòng)過伸，損傷了周圍的韌帶、肌肉，術(shù)后多能自然恢復(fù)，癥狀明顯 者可行理療、針灸。
(2)角膜損傷系眼瞼閉合不全，角膜長時(shí)間暴露導(dǎo)致角膜炎，抑或 摩擦角膜導(dǎo)致?lián)p傷。預(yù)防：術(shù)前可用紅霉素眼膏涂角膜，或者用敷貼 黏和上下眼瞼[17]。
(3)門齒損傷原因?yàn)榉胖弥魏礴R時(shí)手法粗暴或以門齒為支點(diǎn)，鏡 體擠壓上切牙導(dǎo)致。
預(yù)防：麻醉插管或放置喉鏡時(shí)用力適當(dāng)、輕巧， 墊牙墊，勿以牙齒為支點(diǎn)，必要時(shí)用牙托。牙齒松動(dòng)或門齒過長者， 將喉鏡置于側(cè)牙或無松動(dòng)牙齒上，從而減少門齒損傷。
(4)黏膜損傷黏膜破損、撕裂，局部淤血、血腫、水腫，頸部皮下 氣腫等。原因是：①支撐喉鏡粗；②放置支撐喉鏡或麻醉插管不細(xì)致； ③麻醉淺、肌松不夠。防治：黏膜淤血、擦傷用抗生素、霧化吸入 可恢復(fù)正常。撕裂改為稍細(xì)支撐喉鏡可得到預(yù)防。術(shù)中喉鏡保持在 正中位，經(jīng)懸雍垂挑起會(huì)厭暴露聲門。術(shù)中用肌松藥、輕柔操作可 避免并發(fā)癥[18]。
（5）喉痙攣可能麻醉蘇醒時(shí)，分泌物刺激喉導(dǎo)致。預(yù)防：術(shù)前 半小時(shí)肌注0.5 mg阿托品。
（6）舌麻木或麻痹術(shù)后舌麻木、伸舌偏斜原因：頭過于后仰導(dǎo) 致神經(jīng)過度牽拉、喉鏡對(duì)舌根壓力太大，以致于舌局部供血障礙、神 經(jīng)末梢功能障礙。舌下神經(jīng)支配除舌腭肌以外的全部舌內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)， 舌神經(jīng)支配味覺和舌前2/3 的感覺，二者分布于舌下肌肉淺層，有可 能同時(shí)受壓[19.20]。
由以上體會(huì)得出，為防止損傷需注意：術(shù)前半小時(shí)常規(guī)注射0.5 mg 阿托品，檢查有無門齒突出、小頜畸形、頸短；麻醉最佳,肌松最 好時(shí)手術(shù)，放置支撐喉鏡時(shí)用力適當(dāng)、動(dòng)作輕巧；聲門暴露不滿意， 由助手輕壓環(huán)狀軟骨，從而減少過度擠壓舌根；門齒突出者由側(cè)面進(jìn) 鏡；縮短手術(shù)時(shí)間，以避免舌肌血供受影響。
4 結(jié)語
傳統(tǒng)的間接喉鏡及直接喉鏡下手術(shù)由于光線照明差、手術(shù)掌握不 易、療效欠佳等因素在國內(nèi)開展已漸趨減少。80 年代開始的支撐喉 鏡下喉顯微外科手術(shù)因其操作精細(xì)，療效顯著而逐漸成為主流手術(shù)方 式。支撐喉鏡手術(shù)視野大、明亮度高、術(shù)野清晰，可通過內(nèi)窺鏡連接 電視顯示系統(tǒng)，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，病變切除徹底，恢 復(fù)快，大大的減輕了患者的痛苦。當(dāng)然，支撐喉鏡手術(shù)也有其不足， 如需住院、費(fèi)用高、全麻清醒后患者不舒適、易發(fā)生各種并發(fā)癥等， 因此，可以與電子喉鏡結(jié)合運(yùn)用，達(dá)到很好的互補(bǔ)效果。